Прошедшая в Ялте Всероссийская научно-практическая конференция c международным участием, посвященная вопросам онкоурологии, стала значительным событием для здравоохранения всего Крымского полуострова, учитывая высокую распространенность новообразований мочеполовой системы среди населения региона и острую потребность местных специалистов в новых методах диагностики и лечения этих заболеваний. При этом в своем приветствии к участникам медицинского форума врач и ученый с мировым именем, генеральный директор «Национального медицинского радиологического центра» им. А.Ф. Цыба минздрава России, академик РАН, доктор медицинских наук Андрей Каприн особо обратил внимание на то, что вопросы онкологии, онкоурологии и урологии сохраняют свою остроту независимо от географии. В то же время, по его мнению, интеграция медиков Крыма в систему отечественного здравоохранения РФ требует тесного взаимодействия, поддержки и помощи специалистов из других регионов Российской Федерации.

«Занимая второе место в структуре смертности населения, злокачественные новообразования являются одной из важнейших проблем здравоохранения как в Российской Федерации, так и в Республике Крым», – подчеркнул академик. Он пояснил, что «актуальность оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями определяется их социальной значимостью, а также сложностью выявления и лечения, продолжающимся ростом заболеваемости». А о нынешнем состоянии этой сферы здравоохранения и перспективах ее развития в Республике Крым Крыминформу подробно рассказал главный врач ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер имени В.М. Ефетова», заслуженный врач Крыма, кандидат медицинских наук Игорь Акиншевич.

Какова сегодня обстановка с онкозаболеваемостью в Крыму и, в частности, с распространением злокачественных новообразований в урологической сфере? Какой из видов рака на полуострове считается наиболее распространенным?

Если говорить о статистике, то она отображает примерно одинаковую ситуацию и в Крыму, и в Российской Федерации, и в целом в мире: среди мужского контингента пациентов со злокачественными новообразованиями онкоурологическая патология занимает до 25% случаев. На первом месте – рак предстательной железы, почки, мочевого пузыря и других органов мочеполовой сферы. При этом не надо забывать, что у женщин также есть почки, мочевой пузырь, и они также не избегают этого заболевания. Поэтому хотя у некоторых обывателей складывается мнение, что онкоурология занимается только мужским контингентом, но они ошибаются: болеют как женщины, так и мужчины.

В нашем онкологическом центре, а, по сути, Крымский республиканский клинический онкологический диспансер таковым и является, установлен единственный в Крыму линейный ускоритель, и только мы на полуострове можем обеспечить высокий уровень проведения как сложнейших хирургических вмешательств, в том числе с использованием последних новейших лапароскопических и эндоскопических технологий, так и предоставить нашим пациентам адекватное современное лучевое и химиотерапевтическое лечение. Больше нигде в Крыму такого полного комплекса, многопрофильности и мультимодальности нет!

В медицинских учреждениях полуострова диагностируют, а во многих больницах даже лечат онкологических пациентов, но полный законченный цикл лечения возможно обеспечить только на нашей базе. И хотя часто пациенты идут на поводу частных медицинских клиник, в том числе иногда и оперируются в них или других республиканских медицинских учреждениях, но все равно следующие этапы лечения так или иначе они вынуждены проходить у нас. Потому что только мы можем обеспечить комплексный подход к лечению рака. А только при таком подходе можно добиться или стойкой ремиссии, или полного излечения, если диагностика была произведена на первой или второй стадии заболевания.

А что влияет на этот показатель заболеваемости, какой фактор уравнивает все страны и регионы?

Действительно, фиксируется высокая заболеваемость именно раком предстательной железы. Кстати, по последним данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена, который является нашим головным учреждением и дает нам всю статистическую информацию по РФ, в Крыму ситуация практически соответствует существующей в Краснодарском крае. Хотя, с другой стороны, Россия – большая страна, трудно сравнивать, как развита медицина и какой контингент населения, допустим, на севере страны, на Дальнем Востоке и на юге, учитывая разную доступность оказания медицинской помощи и огромные территории.. Поэтому мы и сравниваем себя и свою работу и уровень оказания онкологической помощи с ближайшим для нас Краснодарским краем. А уровень заболеваемости у нас такой же, потому что приблизительно одинаковое количество ультрафиолетового облучения получает житель Крыма и, к примеру, сочинец.

Конечно, нам нужно немножко поднять все наши диагностические ресурсы, но в этом направлении мы движемся высокими темпами. Но уже могу сказать, что благодаря личному участию главы Крыма Сергея Аксёнова, который держит на контроле показатели онкозаболеваемости и онкосмертности среди крымчан, а также министру здравоохранения РК Александру Голенко, в конце прошлого года мы приобрели однофотонный эмиссионный компьютерный томограф. Это прибор, кстати, весом в 7 тонн дает возможность диагностировать опухолевые процессы на ранних стадиях и также позволяет в дальнейшем контролировать состояние здоровья пациентов уже после выполненных хирургических вмешательств или проведенного лучевого или химиотерапевтического лечения. Раньше мы и думать не могли о такой аппаратуре. Хотя могу сказать, что и для России она является инновационной – подобных аппаратов в РФ всего пять, из них в онкодиспансере находится только один – в городе Курган. Но такого класса аппаратуры, какую получили мы, больше в Российской Федерации нет нигде. Поэтому мы надеемся, что это будет хорошим толчком для нашей дальнейшей работы и намного улучшит качество оказания онкологической помощи для населения Крыма.

То есть можно с полным основанием говорить, что за последние три года, после возвращения Крыма в состав России, ситуация стала кардинально меняться?

Безусловно! Онкология вообще очень затратная дисциплина, даже если говорить о пациентах, которые получают химиотерапевтическое лечение или когда речь идет о третьей-четвертой – запущенной – стадии болезни. Потому что лекарства, которые необходимы онкобольным, стоят очень больших денег, и в прежние годы мы могли только мечтать, что эти или подобные препараты наши пациенты смогут получать бесплатно. Я говорю, прежде всего, о таргетной терапии – о лечении лекарствами, четко действующими на опухоль, к которой происходит их точечная доставка, и они в меньшей степени отравляют организм в целом. Сейчас такие препараты стали доступны и, более того, мы сейчас можем сделать – и делаем это ежедневно! – адресные закупки под конкретного пациента. Так как мы заранее не можем предугадать, какой пациент к нам поступит завтра, а есть довольно специфические опухоли и редкие – так называемые орфанные – заболевания, но мы имеем теперь возможность закупать дорогостоящие препараты именно для таких категорий пациентов.

И пациенты их бесплатно получают?

Абсолютно! Как и весь цикл оказания высокоспециализированной медицинской помощи «третьего уровня», каковую и оказывает наше медицинское учреждение, в том числе и хирургическое, и лучевое лечение. У нас имеется единственный на полуострове линейный ускоритель, какого даже в Севастополе нет, и хотя жители города-героя формально относятся к другому субъекту федерации, но они все равно обращаются к нам, и мы никому не отказываем в помощи.

Можно ли говорить о том, что у вас подходы к лечению онкозаболеваний изменились, учитывая, что у вас стало больше возможностей?

То, о чем мы слышали только в теории или узнавали, побывав на международных конференциях или в крупных медицинских центрах и ведущих онкологических институтах Российской Федерации, сейчас мы можем делать у себя. Иногда даже сталкиваемся с такой ситуацией, что пациенты не верят в это, считая, что здесь, в Крыму они не получат помощи на должном уровне. Но они меняют свое мнение, когда мы им показываем наши возможности, в том числе и демонстрируем первое в республике онкоурологическое отделение, которое было открыто год назад, где уже выполнено более пятисот сложнейших реконструктивных хирургических операций, которые до этого на полуострове нигде не делались. У наших хирургов - золотые руки и прекрасные головы, но им надо было создать еще и условия для работы. И вот в настоящее время эти условия у них появляются!

Многие врачи вспоминают, что когда только появились аппараты ультразвукового исследования, очень часто диагностика на них оставляла желать лучшего…

Ни один уважающий себя хирург, основываясь только на данных УЗИ, сегодня не возьмется за скальпель. В серьезных ситуациях обязательно должны применяться и другие варианты обследования: компьютерная томография, ядерно-магнитный резонансный метод, рентгенологические, которые позволили бы подтвердить диагноз или опровергнуть его. Одного исследования УЗИ, даже с приложенной фотографией со стрелочкой, которая указывает на опухоль, совершенно недостаточно.

Я застал время, когда этого вида исследования еще не было – оно появилось только в конце 1980-х, а рак-то был и раньше, его оперировали и лечили. Так вот, первые специалисты по УЗ-диагностике обязательно присутствовали у нас в операционной. Проведя свое обследование и обнаружив опухоль, они шли к хирургу в операционную и смотрели, как эта опухоль выглядит у живого человека в открытом виде. А мы им показывали: вот ты указал, что опухоль в 3 см, а на самом деле ее размер - 5 см, поэтому иди и смотри дальше. И с каждым следующим пациентом этот специалист совершенствовался, тем более, что в УЗ-диагностику приходили из других специальностей, хотя чаще, конечно, из рентгенологии. А сейчас прежде всего качество аппаратуры улучшилось – стало более качественным изображение, есть 3D-технологии, появились устройства экспертного класса. Под контролем УЗИ мы уже делаем пункции опухоли, можем сделать тонкоигольную трансректальную биопсию той же предстательной железы, щитовидной железы, молочной железы, внутренних органов. Конечно, так мы используем эту аппаратуру только в условиях нашего стационара, потому что методом УЗИ нельзя увидеть все сосуды, которые можно повредить во время пункции, поэтому риск есть. А УЗИ – всего лишь один из методов исследования, и сейчас в любой частной клинике на одного-двух врачей может быть даже несколько таких аппаратов. Это доступно, безопасно для пациента, но степень верификации диагноза, к сожалению, продолжает у них оставаться низкой.

Если оценивать в целом, то как изменилось материально-техническое и технологическое обеспечение республиканского диспансера и онкологических отделений в городских и районных больницах полуострова за прошедшие три года?

Значительные улучшения произошли буквально во всех отделениях, прежде всего, кардинально изменились условия пребывания наших пациентов. Люди теперь находятся в человеческих условиях, а ведь не в последнюю очередь нужно учитывать и нравственный аспект проблемы. Дело в том, что онкологический больной – это пациент, который находится практически в шоковом состоянии, когда человек узнает диагноз, не только сам пациент, его родственники и даже окружение находятся в состоянии паники, обращаются за помощью, не знают, где ее искать и как правильно и квалифицированно ее обеспечить. Потому что проблема эта очень многоплановая. И от того, в каком психологическом состоянии находится пациент, когда обследуется у нас или проходит лечение, тоже очень многое зависит. В нашем штате есть психолог, мы привлекаем и студентов Крымского федерального университета – несколько раз в год они к нам приходят, беседуют с пациентами, пишут им письма поддержки… Эти письма мы потом размещаем на официальном сайте нашей медицинской организации и видим, насколько это важно для наших пациентов.

Насколько укомплектованы штаты онкологии? Обладают ли они достаточной квалификацией?

Это крайне сложная специальность, как и везде в мире. При всем уважении к врачам некоторых других специализаций, онколог должен пройти более сложный путь подготовки: кроме окончания института и следующих этапов последипломного образования ему нужно приобрести еще и определенный опыт. То есть минимальный срок, когда врач может назвать себя полноценным онкологом, - 10-15 лет. Поэтому рассчитывать на то, что сию минуту к нам вольются со студенческой скамьи высококвалифицированные специалисты, мы конечно не можем. Но в нашу медицинскую организацию мы уже приняли на работу специалистов «с материка», из Донецка переехал Дамир Шайхнурович Давлеев, который много лет жизни отдал Донецкой областной клинической больнице имени Калинина, а сейчас прекрасно работает в нашем онкоурологическом отделении, и мы гордимся, что у нас есть профессионалы такого уровня. Укомплектованность врачами в настоящее время у нас составляет 79%. Но этот показатель соответствует большинству регионов Российской Федерации.

В онкологии важная роль уделяется ранней, своевременной диагностике. Насколько удалось улучшить этот показатель за последние годы в Крыму?

К сожалению, диагностика новообразования на первой и второй стадиях – это зона действия не онкологического диспансера. К нам приходят пациенты или с уже существующим диагнозом злокачественного новообразования, или с подозрением на него. То есть основные этапы начальной диагностики происходят в первичном звене, на уровне терапевтов, семейных или участковых врачей, к которым человек сначала приходит на прием с визуальными формами рака. Это касается, прежде всего, рака молочной железы – наиболее частого по локализации заболевания у женщин. Или у гинеколога, если речь идет о раке шейки матки – очень молодой локализации при максимальной смертности в нестаром возрасте. Поэтому именно от того, как сработает первичное звено, на какой стадии будет проведена диагностика, фактически – от профессионализма и компетентности врача первичного звена зависит, какой процент онкологических пациентов к нам попадет на ранних стадиях, а это, соответственно, влияет на летальность. Естественно, это взаимосвязанные вещи

Хотя и мы тоже работаем в этом направлении. Уже после воссоединения Крыма с Россией мы впервые начали внедрять так называемую жидкостную цитологию. Этот метод позволяет диагностировать предопухолевые стадии рака шейки матки, легкого, предстательной железы. На первом этапе мы сосредоточились на диагностике рака шейки матки: все центральные районные больницы имеют возможность бесплатно взять у нас в диспансере специальные наборы, которые будут находиться в кабинетах у гинекологов, и во время обычного осмотра женщины на приеме врач может брать анализ-соскоб в специальную пробирочку, а раз в две недели или в месяц, по мере их накопления, передавать его нам. И тогда ранняя диагностика происходит у нас, а мы затем вызываем этих женщин и либо подтверждаем диагноз другими методиками, либо опровергаем его. Это очень важно!

Дело в том, что рак шейки матки – это одна из немногих опухолей, у которых уже понятна причина ее возникновения. Развитие рака шейки матки непосредственно связано с влиянием вируса папилломы человека. Поэтому вследствие того, что обычно заражение этим вирусом происходит уже с началом половой жизни, возникает и высокая вероятность развития процесса в шейке матки, в том числе и опухолевого. Но мы можем влиять на это, успешно лечить и даже предвосхищать его возникновение, так как знаем, что это фактически инфекционное заболевание, ведь вирус – это та же инфекция, которая в данном случае передается половым путем. Уже создана вакцина, и в некоторых странах с восьмилетнего возраста до полового созревания девочкам делается прививка от рака шейки матки. Эти вакцины, в принципе, есть и в нашей стране, их можно приобрести, но пока они, насколько мне известно, производятся только в США.

Вы сказали, что ранней диагностикой занимается первичное звено медицины. Но, к сожалению, не всегда хватает опыта у участковых терапевтов. Среди них есть и совсем молодые специалисты, а есть и такие, что слишком…

…С высокой короной, согласен.

Как же тогда получить к вам направление людям с определенной наследственностью, если человек чувствует, что надо пройти квалифицированное обследование?

По действующей системе обязательного медицинского страхования для того, чтобы попасть на прием в нашу консультативную поликлинику, нужно все таки получить направление от участкового врача по форме 057-У. Без такого направления – а у нас сейчас на учете состоит 55 тысяч человек – мы просто захлебнулись бы.

В прошлом году от рака умерло 4 200 крымчан – такая вот не очень приятная статистика для нас. Но из них только три тысячи имели онкодиагноз! То есть более тысячи наших граждан, умерших в Крыму, нигде не состояли на учете! И не обязательно это выяснилось только после вскрытия, были и явные визуальные причины, дающие основания подозревать раковое заболевание: человек сильно похудел, были выраженные изменения в молочной железе или на рентгеновском снимке очевидно обсеменение легких метастазами. Иначе говоря, было понятно, что человек погибает от рака, а тут уже особого значения не имеет, где находится первичная опухоль, потому что помочь ему мы уже не можем ничем. Так вот представьте, 25% жителей Крыма, умерших в 2016 году, даже не знали, что у них рак и не обратились к врачам.

Мы проверяли все эти амбулаторные карты, ведь понятно, что от рака человек внезапно умереть не может, это не острый аппендицит и не инфаркт миокарда, и должен быть путь определенной продолжительности. То есть действительно, в течение нескольких лет рак может протекать абсолютно бессимптомно, а потом начинаются кровотечения из того или иного органа, нарушение питания, человек начинает худеть, появляются боли. И он просто обязан побеспокоиться о своем здоровье, пойти к своему лечащему участковому или семейному врачу и спросить у него: что со мной, почему я за последние два месяца похудел на 20 килограммов, почему у меня исчез аппетит? Или что это значит: я пальпирую себя, и чувствую что-то в молочной железе?

К сожалению, приходится обращаться непосредственно к крымчанам: беспокойтесь о себе и сами! Ведь насильно невозможно человека затащить в поликлинику. Хотя есть скрининговые программы, а если говорить, к примеру, о раке предстательной железы, то любой мужчина может пойти в поликлинику, сдать анализ крови на простатоспецифический антиген, и узнать о его наличии или отсутствии. Хотя на самом деле это неспецифический анализ – у мужчины может быть рак, а анализ нормальный и наоборот. И только врач с помощью других методик может четко понять, есть он или нет. А окончательный ответ может дать только патоморфолог.

Дело в том, что все раки очень разные. Есть протекающие более-менее благоприятно, которые имеет смысл и можно эффективно лечить. А есть такие, когда, что бы врачи ни предпринимали, лечение оказывается малоэффективным, причем везде в мире – это, прежде всего, касается рака поджелудочной железы. Встречаются и промежуточные – пограничные – формы, при которых даже специалисты не всегда могут понять, рак это или нет. И здесь окончательный диагноз – за патоморфологами, но для этого требуется особое оборудование – специальные лаборатории. И вот, благодаря вниманию, которое оказывается нашему направлению в последние два-три года, мы уже получили много оборудования для морфологической диагностики и надеемся, что в этом году у нас появится полная диагностическая цепочка, и нам не нужно будет больше отправлять материал для исследования на материк – в Краснодар или Москву, что и сейчас еще нередко происходит. Конечно, все это делается бесплатно, но это требует времени. А если уровень наших специалистов позволяет, то почему бы этого не делать на месте?

Насколько все же наследственность играет свою роль в онкозаболеваемости?

В некоторых формах она действительно прослеживается. Это касается рака молочной железы, в какой-то степени предстательной железы, может быть, хотя и не всегда, поджелудочной железы. Есть разные виды и типы опухолей, имеет значение, где эта опухоль начинает развиваться, из каких клеток она исходит – нюансов очень много. Поэтому хотелось бы предостеречь людей без специального медицинского образования от погружения в интернет в попытках решить свои проблемы со здоровьем с помощью «всемирной паутины». Для крымчан имеет смысл зайти на официальный сайт нашего диспансера. Кстати, очень хороший сайт, и это не только мое личное мнение – в прошлом году мы стали лауреатами всероссийского конкурса сайтов медицинских организаций, и там на форуме можно действительно получить любую консультацию. Можно, например, прислать фотографию своей родинки и получить ответ, не выходя из дома.

Мы регулярно проводим на сайте акции. А вы говорите – идти в поликлинику брать направление… Да не надо никакого направления брать – у всех сейчас есть мобильные телефоны с функцией фотографирования. Вот и снимите то, что вам не нравится, и пришлите нам, а мы посмотрим и затем точно скажем вам, что никакой угрозы нет или активно пригласим вас посетить нас без всякой очереди. Мы стараемся немножко расшевелить наше население в этом плане, и в нашем диспансере работает организационно-методический отдел со специально обученными людьми.

Вероятность того, что человек заболеет раком в 60 лет, в 10 раз выше, чем в 50-летнем возрасте, а в 70 лет – уже в 20 раз выше. То есть, в связи со старением населения, можно сказать: каждого свой рак найдет, если доживешь до этого возраста – не попадешь под машину или не умрешь от инфаркта. Вспоминаю одного своего 90-летнего пациента из Ялты или Алушты, у которого был рак, и он пришел ко мне, чтобы я ему помог как хирург. Я ему начал объяснять, что в его возрасте операция несет очень большой риск, на что он мне ответил: мне о болезни сказали еще несколько лет назад, и я еще тогда готовился уйти из жизни, но я себя хорошо чувствую и вижу, что у меня впереди еще минимум десять лет жизни. И, действительно, мы его прооперировали и получили хороший результат. То есть подход должен быть индивидуальный.

Ведь врач лечит не болезнь, а человека. Поэтому мы должны учитывать все за и против, имеющиеся сопутствующие заболевания. А самое главное, мы должны поступить так, чтобы, с одной стороны, не сократить жизнь пациенту в результате наших подходов, а с другой – повысить ее качество. И даже у человека с запущенной формой болезни, на четвертой стадии, все может протекать по-разному, и он проживет еще годы.

Хотя на сегодняшний день, по крымской статистике, 65% смертельных исходов – это все же от сердечно-сосудистых заболеваний, которые лидируют. Но в индустриально развитых странах мира – США, Канаде и еще 38 странах мира смертность от рака уже стала превалировать. То есть с сердечно-сосудистыми заболеваниями обществу, человечеству справиться, оказывается, проще – легче организовать и наладить создание профильных центров, один из которых недавно был открыт в Крыму. Это, безусловно, большое достижение, что вполне рутинными стали операции по аорто-коронарному шунтированию, чтобы успеть в «золотой час» – от развития острого коронарного синдрома до обширного инфаркта – оказать помощь. А вот кардинально изменить онкологическую ситуацию очень сложно.

Периодически появляются публикации или телепередачи об изобретениях новых лекарств от рака. Насколько они правдивы?

Это не только слухи и разговоры. Я недавно видел передачу, в которой рассказывали о том, что из молока был синтезирован белок, и в опытах на мышах было отмечено его негативное воздействие на меланому. Но при этом там же сказали, что впереди еще предстоят клинические испытания, которые будут проводиться на отдельных добровольцах, а затем и третья фаза, когда подбирают более узкие контингенты пациентов с их согласия. То есть должно пройти несколько лет с того момента, когда действительно в условиях лаборатории ученые – может, даже не врачи, а биологи – способом электрофореза добились получения этого особо чистого белка.

Более того, хотелось бы добавить, что крымчане могут гордиться тем, что еще в советские времена на кафедре биохимии медицинского института член-корреспондент академии медицинских наук профессор Троицкий проводил эксперименты, а первые лабораторные исследования выполнялись на наших космических станциях «Салют», поскольку в условиях невесомости можно получить быстрее и более качественно очищенный белок. Так что, я думаю, что у озвученной по телевидению современной информации много лет назад был «крымский задел», а это лишь продолжение прежних больших научных работ. Но это все - дорогостоящие моменты, потому что мы не можем наладить промышленное производство в космосе в условиях невесомости этого очень тонко очищенного белка.

Хотя ничто не стоит на месте, наука движется вперед, и мы верим, что уже в ближайшее время лекарство от рака будет найдено. По крайней мере, уже сегодня мы говорим, что роль хирургического компонента в лечении рака снижается с каждым годом. Например, благодаря применению современных радиологических методик, того же линейного ускорителя – аппарата, который в Крыму в единственном числе находится у нашей медицинской организации, можно на месте эффективно лечить рак предстательной железы, но, конечно, на ранней стадии. Причем с точно таким же эффектом, как при хирургической операции, но хирургия – это угроза кровопотери, осложнений. И хотя нельзя сказать, что вследствие радиологического лечения не бывает осложнений, но они другого рода. А пациент должен и может выбирать, что для него ближе: радикальное удаление органа вместе с опухолью, но и с проистекающими из этого осложнениями типа недержания мочи, нарушения половой функции и так далее - или абсолютно безболезненное и бескровное лечение. А продолжительность жизни в результате этих манипуляций – после операции и правильно проведенного лучевого лечения – абсолютно одинакова. Это – общемировая статистика, а выбирать предстоит пациенту.

Вообще в онкологии нет ничего абсолютного – все относительно. И у каждого пациента с, казалось бы, одинаковым диагнозом развитие опухоли протекает по-разному. Многое зависит от каких-то генетических моментов, от уровня собственного иммунитета, от экологии – это тоже большая проблема. И хотя у нас на полуострове последний фактор отрицательно действует в меньшей степени, но зато здесь есть солнечная радиация, повышено ультрафиолетовое облучение, поэтому в Крыму чаще встречается рак кожи, например, чем в других регионах.

И здесь я хотел бы предупредить молодых пап, мам, бабушек и дедушек! Когда вы своего ребенка голеньким выпускаете бегать на солнце по пляжу, а у него, не дай бог, конечно, высокая вероятность онкологического заболевания уже во взрослом периоде, то знайте, вы оказали ребенку медвежью услугу. Вам кажется, что ваш ребенок приобрел такой приятный, на ваш взгляд, здоровый смуглый вид, а на самом деле много лет спустя этот человек, став уже взрослым, не поблагодарит вас за это. Поэтому ни в коем случае этого не нужно делать – это конкретный жизненный совет, особенно в связи с приближением курортного сезона.